反诉人：（本诉反诉人）基本情况 
被反诉人：（本诉申诉人）基本情况 

案由： 

反诉请求： 
　　（写明反诉的具体主张和要求） 

事实与理由： 
　　（应写明与本诉同一的和相关联的事实，写明事实经过和原因，并根据有关法律条文、合同规定和国际惯例分析论证，阐明本案的性质、被反诉人的责任以及如何解决纠纷的意见。并写明能够支持反诉请求的证据的名称、份数和来源。） 

　　此致 

　　　　ΧΧΧ仲裁委员会 

附：1、证据： 
　　2、本反诉书　　　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                                                       　反诉人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日