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医疗费能否获得双重赔偿?
时间: 2012年07月03日 来源:北京律师在线 作者: 廖德英 浏览次数:

      案情:2010年5月12日,原告在被告处购买一份国寿吉祥保险,被保险人为原告本人,保险期限至2011年5月11日止,保险金额为意外残疾保险金额5万元,意外医疗保险金额1万元。2011年2月18日原告发生交通事故,原告受伤出院后,经桂林市正兴司法鉴定所评定,原告因道路交通事故受伤,其右锁骨骨折致右肩并节功能丧失21%,评定为十级伤残,其右髋关节骨折脱位致右髋关节功能丧失21%,评定为十级伤残。原告已获得医疗费21688.80元、住院伙食补助费440元、误工费7891元、护理费532.4元、残疾赔偿金37540.8元、伤残评定费840元、精神抚慰金4000元,合计72933元的赔偿。 2011年10月31日至11月7日,原告在荔浦县人民医院取出内固定,花费医疗费2060元,该笔费用未得到赔偿。原告的医疗费总共花去23748.8元。

  原告认为,被告应按合同约定给付其医疗保险金9900元,被告认为按照合同条款第四条的规定,“被保险人因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗,对保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金……”,原告已经获得了赔偿,所以根据保险合同条款,保险公司不承担赔偿责任,按照保险法的原则,意外伤害保险是一种补偿的性质,已经获得赔偿了,就不能再次获得赔偿。

  本案要解决的争议焦点问题是:原告因涉案交通事故受伤后,在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下,能否再向被告进行保险理赔,被告应否给予保险理赔。

  法院经审理后认为原告与被告之间签订的意外伤害保险合同合法有效,应受国家法律保护。原告因涉案交通事故受伤后,在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下,仍然可以再向被告理赔,被告应当给予保险理赔。

  评析:首先,被告承保、原告投保的“国寿吉祥卡”属于人身保险,不属于财产保险的性质。

  人身保险,是指以人的生命或身体为保险标的,当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时,由保险人给付保险金的保险。财产保险,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害保险,是指当被保险人由于遭受意外伤害时,保险人给予保险金的保险。意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点,例如意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失,这种损失的数额可以确定,等等。但是,意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险,不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十五条第一款规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中。因此,意外伤害保险应属于人身保险范畴。

  其次,作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第六十条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时,保险法第四十条限制了财产保险的重复投保,规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的,各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外,各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是对于人身保险,保险法第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权,同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险,当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。

  意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系,这与意外伤害保险的被保险人作为受害人,因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此,保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。交通事故损害赔偿义务人对原告所支付的赔偿,是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿,被告不得因此拒绝向原告履行保险赔偿的合同义务。本案是基于原告与被告签订的个人意外伤害保险合同所发生的纠纷,涉案交通事故属于该险种保险条款所规定的保险事故,故被告应承担相应的保险责任,给付原告保险金。

  综上,被告关于“原告已经获得交通事故肇事司机的赔偿,不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次向被告主张保险理赔,否则将违背保险法的补偿原则”的抗辩理由不能成立。根据本案事实,原告因涉案交通事故住院治疗发生的医疗费用已逾10000元,而涉案个人意外伤害保险合同规定赔偿的最高限额为 10000元,扣除免赔金额100元,故被告应给付原告保险金 9900元。

作者单位:广西壮族自治区荔浦县人民法院

 

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