异议人：A，女，××岁，×族，××省××市人，已退休，现住××市××区××路××号。

　　异议事项：

　　裁定终止支付令效力，终结督促程序。

　　事实与理由：

　　（应祥述，此略。）

　　基于上述事实，异议人与申请人间根本不存在债务关系，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，对××区人民法院发出的（19××）×字×号支付令提出异议，请依法裁断，终止支付令效力，终结督促程序。

　　此致

　　××市××区人民法院

　　                                                              异议人：A

　　                                                          ××年××月××日